Name und Anschrift der Einrichtung/des Geheimnisträgers

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An das Kreisjugendamt

☐ Allgemeiner Sozialer Dienst Waiblingen, Winnender Straße 30, 71334 Waiblingen

Fax 07151/501-1807

☐ Allgemeiner Sozialer Dienst Backnang, Karl-Krische-Straße 4, 71522 Backnang

Fax 07151/501-4025

☐ Allgemeiner Sozialer Dienst Schorndorf, Karlstraße 3, 71364 Schorndorf

Fax 07151/501-5043

Ort, Datum

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Information des Jugendamts nach § 8a SGB VIII oder § 4 KKG

Übermittlung von Informationen bei Kindeswohlgefährdung

Personenbezogene Daten

Name des betroffenen Kindes Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., geb. am Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Name und Anschrift der Eltern:Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Wer ist sorgeberechtigt? ☐ Mutter ☐ Vater ☐ gemeinsam ☐ andere Person (wer?) Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Trägerbezogene Daten

Einrichtung/Schule etc. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Verantwortliche Fachkraft, ggfs. Leitung: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

für Rückfragen erreichbar unter Tel: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., Mail: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Folgende gewichtige Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohles des Kindes / Jugendlichen wurden in Ausübung der beruflichen Tätigkeit wahrgenommen:

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Beratung durch eine insoweit erfahrene Fachkraft:

Datum: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., Teilnehmende: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Ergebnis: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Einbeziehung des Kindes/Jugendlichen und der Erziehungsberechtigten bei der Gefährdungseinschätzung:

Datum: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., Teilnehmende: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Ergebnis der Erörterung der Situation:

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☐ die Erziehungsberechtigten konnten nicht einbezogen werden, weil dadurch der Schutz des Kindes/Jugendlichen in Frage gestellt worden wäre.

Begründung: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Hinwirken auf die Inanspruchnahme von Hilfen

Welche Hilfen wurden angeboten?

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☐ Die angebotenen Hilfen wurden nicht in Anspruch genommen. Begründung: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

☐ Die angebotenen Hilfen wurden in Anspruch genommen, konnten die (drohende) Kindeswohlgefährdung jedoch nicht abwenden. Begründung: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

☐ Eine Vermittlung der Erziehungsberechtigten zum Allgemeinen Sozialen Dienst des Jugendamts war nicht möglich, weil Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Abschließende Einschätzung

Die Abwendung der Gefährdung durch Gespräche mit dem Kind oder Jugendlichen sowie den

Erziehungsberechtigten und das Hinwirken auf die Inanspruchnahme von Hilfen war erfolglos.

Das Tätigwerden des Jugendamts wird für erforderlich gehalten, um eine Gefährdung des Wohls des Kindes/Jugendlichen abzuwenden.

Begründung:

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Information der Erziehungsberechtigten über diese Mitteilung an den Allgemeinen Sozialen Dienst des Jugendamts:

☐ Die Erziehungsberechtigten wurden am Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. von Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. darüber informiert, dass diese Mitteilung an das Jugendamt erfolgt.

☐ Die Erziehungsberechtigten konnten nicht über die Mitteilung an das Jugendamt informiert werden, weil dadurch der Schutz des Kindes/Jugendlichen in Frage gestellt worden wäre.

Begründung: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

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Ort, Datum

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(Unterschrift)